普法时刻 | 投保人未告知部分病情，保险公司是否可以全额拒赔？

投保人未全部告知就该被拒赔？

保险公司未明确免责是否担责？

保险理赔到底是怎么一回事

一起来看看这个案例吧！

案情简介

老王在D市保险公司业务人员的介绍下购买了重大疾病保险，双方签订人身保险合同。后老王因病住院花费10余万元向保险公司申请理赔，D市保险公司却告知老王因存在病史为由无法理赔。老王无奈之下，起诉要求解除人身保险合同，并由D市保险公司退还保费。

经审理查明，老王在D市保险公司处投保了重大疾病保险并已支付保险费，D市保险公司具有承担重大疾病保险金、轻症大病保险金等保险责任，双方的保险合同合法有效。老王因股骨头坏死为由向D市保险公司申请理赔，D市保险公司表示该疾病不在理赔范围内，且老王在投保时已经存在该病史，故拒绝理赔。老王则表示保险公司列明的疾病范围显然不合理，且大部分为不可治愈的疾病，其在投保时已咨询过D市保险公司业务人员，未明确告知不予理赔的疾病范围，也未明确告知其存在病史不予理赔，且其此次疾病根据常理解释符合D市保险公司的承保范围，但D市保险公司却拒绝理赔。现老王要求解除保险合同，由保险公司退还其保费。

因双方争议较大，法院组织双方多次调解，并向双方当事人释明相关法律规定，老王、D市保险公司最终在法院主持下达成调解，双方自愿解除案涉保险合同，且D市保险公司自愿向老王退还部分保费。

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

第十七条　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

法官说法

本案是民二庭审理的典型保险合同纠纷，也是当前群众最容易误解、争议最大、上诉率最高的保险类疑难案件。很多群众和保险机构都存在两大致命误区：一是只要有既往症没说，保险公司就可以随便拒赔或解除合同；二是只要出事和旧病无关，就一定能全额理赔。双方的理解都是片面的。

1.如实告知义务，以保险公司 “明确书面询问” 为边界。投保人只对保险公司明确列示、逐项询问的健康问题负有告知义务。保险公司仅统一弹窗、批量勾选、未逐条提示，视为未尽提示说明义务，不能据此苛责投保人。

2.未如实告知≠一概拒赔，核心要看因果关系。如果投保人未告知的病症，与本次保险事故无任何因果关系、不影响本次出险风险、不影响承保判断，保险公司不得一刀切全额拒赔、不得随意解除合同、不得克扣全部保费。当隐瞒的是重大疾病、足以影响保险公司决定是否承保、提高费率的事项，保险公司才有可能享有合法拒赔权。

3.禁止机械适用格式条款。保险合同是典型格式合同，法律限制保险公司滥用免责条款。对于轻微瑕疵、无关瑕疵，司法审判坚持区分过错、区分因果、公平裁量，而非简单粗暴的全案拒赔。

温馨提示

保险理赔不是 “保险公司说了算”，也不是 “投保人受伤就该赔”。

是否询问、是否告知、是否关联事故，是法院审理保险疑难案件的三大核心标尺。

温馨提醒广大群众：投保如实告知，留存投保沟通记录。

温馨提醒保险机构：询问流程，依法依规理赔。

供稿| 大荔法院

作者| 董培

编辑| 李娟

责编| 李马宁

审核| 姚启明